Pré-Consulta Pneumológica | Dra. Samanta Madeira de Oliveira

1. Identificação do Paciente

Nome Completo *

Data de Nascimento *

CPF *

E-mail *

WhatsApp / Telefone *

Tipo de Atendimento *

2. Informações da Consulta

Qual é o tipo de consulta? *

Qual é o motivo principal da sua consulta hoje? *

Há quanto tempo iniciaram os sintomas?

Como os sintomas estão atualmente?

3. Sintomas Respiratórios Atuais

4. Histórico de Saúde

Você já teve algum destes diagnósticos médicos previstos? (Marque todos)

Asma DPOC / Enfisema / Bronquite Crônica Apneia do Sono Rinite / Sinusite Alérgica Nódulo Pulmonar Ainda não tenho diagnóstico definitivo

Em relação ao cigarro / fumo: *

5. Medicamentos em Uso & Vacinação

Você toma remédios todos os dias ou usa bombinhas para respirar? *

Quais remédios e bombinhas você usa?

Escreva abaixo os nomes dos remédios, bombinhas ou sprays do jeito que você souber:

Você sente alguma dificuldade com seus remédios ou bombinhas?

Nenhuma dificuldade Esqueço de tomar nos horários Acho os remédios caros Sinto tremores ou coração acelerado Tenho dúvidas de como usar a bombinha Uso espaçador na bombinha

Quais destas vacinas você já tomou? (Marque as que você lembrar):

Gripe (tomou no último ano) COVID-19 Vacina da Pneumonia (Pneumocócica) Vírus Sincicial Respiratório (VSR) Nenhuma dessas / Não lembro

Você tem algum outro problema de saúde? (Marque se tiver):

Pressão Alta Diabetes Azia / Queimação / Refluxo Problemas no Coração (Infarto, Arritmia) Ansiedade ou Depressão Osteoporose Nenhum outro problema

6. Exames & Expectativas

Deseja anexar fotos ou PDFs dos seus exames? (Opcional)

Se você tiver fotos de Espirometria, Raio-X, Tomografia ou Exames de Sangue no celular, pode anexar aqui.
Se achar difícil, não se preocupe! Você pode levar seus exames impressos no dia da consulta.

O que você mais gostaria que a Dra. Samanta te ajudasse nesta consulta? *

Pré-Consulta Médica

1. Identificação do Paciente

2. Informações da Consulta

3. Sintomas Respiratórios Atuais

Falta de Ar (Grau mMRC)

Caracterização do Catarro

4. Histórico de Saúde

Histórico de Crises nos Últimos 12 Meses (Asma / DPOC / Rinite)

5. Medicamentos em Uso & Vacinação

6. Exames & Expectativas

1. Identificação do Paciente

2. Informações da Consulta

3. Sintomas Respiratórios Atuais

Falta de Ar (Grau mMRC)

Caracterização do Catarro

4. Histórico de Saúde

Histórico de Crises nos Últimos 12 Meses (Asma / DPOC / Rinite)

5. Medicamentos em Uso & Vacinação

6. Exames & Expectativas

Pré-Consulta Enviada com Sucesso!